| 下定决心 |
2022年秋天，16岁的亚历珊德拉·杜阿尔特前往休斯顿郊外的得克萨斯儿童医院看内分泌科医生。她从10岁起就患有多囊卵巢综合征，最近又患上了前驱糖尿病。医生提出了一项可能对她有益的手术。这个手术可以帮助她减轻体重，从而改善与肥胖有关的问题。
亚历珊德拉笑容腼腆，说话轻声细语但充满自信。她说自己“一开始有点怀疑，因为这毕竟是个手术”。但她的母亲加布里埃拉·韦莱斯建议她考虑一下。“在我小时候，我妈妈就知道我患上了肥胖症。”亚历珊德拉说。
这些年来，亚历珊德拉似乎尝尽了一切办法。她一度不吃碳水，甚至只喝水。她求助于商业产品，从康宝莱到减肥药再到代餐奶昔。在绝望和希望的驱使下，她还使用过据说可以燃烧脂肪的神奇乳液。青春期似乎让情况变得更糟。她说，医生说的话“和别人说的那些话差不多”：按照政府发布的膳食指南吃饭，多吃蔬菜，什么都可以吃，但不要过量。
母亲勤勤恳恳地为她准备饭菜，用她喜欢的方式烹饪蔬菜。亚历珊德拉自己也尽量少吃，每餐只吃一盘食物。她的直系亲属中几乎每个人都体重超标，包括她的父亲和双胞胎弟弟，但他们并没有像她这样努力作出改变。看着他们吃冰淇淋和蛋糕，她盘里的蔬菜顿时不香了。“我非常喜欢吃甜食。”她说。
嘲笑是从五年级开始的。亚历珊德拉吃东西时，同学们会盯着她看，对她评头论足。由于悲伤和焦虑，她寻求过心理咨询，还为此停学了一个月。高中转学后，她终于不再受欺凌，但父母知道她仍然深受其害。女儿还能忍受多久？在医生建议进行胃肠道减肥手术后，他们咨询了一些朋友，认为这对女儿来说是一个明智的选择。但亚历珊德拉自己并不确定。
这家人见到外科医生何塞·罗德里格斯时，他很快就告诉他们，手术不是“捷径”。事实上，亚历珊德拉首先必须完成医院严格且全面的行为和生活作息计划。该计划为期六到九个月，它将证明她改善健康状况的决心，同时也为手术和术后生活作准备。许多青少年觉得这一步太难：据罗德里格斯估计，预约成功的患者中，只有不到1/3最终接受了手术。对亚历珊德拉来说，这个计划里的任务与她已经尝试过的事情差不多：记食物日记、多喝水、制定睡眠时间表。她还被要求锻炼身体。作为一个喜欢在卧室里跟着韩国流行歌曲跳舞以及常和朋友一起去健身房的人，亚历珊德拉觉得这也不难，“说实话，我觉得很容易。”
亚历珊德拉还去看了营养师、心理学家、妇科医生和社会工作者，也接受了各种检查：抽血、超声、X光、睡眠研究……每就诊一次，她就越来越愿意接受手术。亚历珊德拉说，其他方法从未真正解决问题，“无论减掉多少磅，我都会胖回来，有时甚至胖得更多。这让我感到气馁，好像我还不够努力似的。”
| 肥胖危机 |
美国儿童肥胖率约为20%，而在上世纪70年代，这一比例仅为5%；另有16%左右的儿童属于超重。随着儿童年龄的增长，肥胖率也在上升：2至5岁的儿童中，肥胖患病率约为13%；而在青少年中，这一比例超过了22%。亚历珊德拉身高1.55米，体重95公斤，身体质量指数超过了重度肥胖的临界值。如果不接受治疗，亚历珊德拉几乎不可避免地会一直肥胖到成年。肥胖时间越长，她就越有可能出现慢性健康问题，如关节疼痛、呼吸和睡眠问题。更严重的是，有些肥胖的孩子还会患上曾经被认为是成人才会得的疾病：高血压、糖尿病、脂肪肝。肥胖还会加重心理健康问题：患有肥胖症的青少年比没有肥胖症的青少年更容易产生自杀的念头。
重度肥胖症是青少年群体中增长最快的疾病。疫情期间，美国儿童身体质量指数的增长率翻了一番，增幅最大的是已经超重的儿童。肥胖症并不只是美国人的专利，在全球范围内，儿童肥胖症的发病率到2035年可能增长一倍。
面对如此严峻的事实，美国儿科学会在2023年1月发布了第一份“临床实践指南”，供肥胖儿童的护理人员参考。该学会建议立即开始“健康行为和生活方式强化治疗”，并将其称为肥胖管理的“基础”；这种方法取代了以前的“观察等待”策略。身体质量指数较高的青少年应选择药物治疗，严重肥胖者还可选择手术治疗。该指南的主要作者莎拉·汉普尔向我讲述了长达数年的审核过程。她说：“这是一份循证指南，没有超出证据范围的内容。”
司美格鲁肽是用于减肥的最新药物之一。就在美国儿科学会发布指南前不久，该药物被批准用于12岁及以上的青少年。这类药物似乎提供了一种很有前景的治疗方法，但眼下还无法知道它们是否会在青少年中广泛使用。此外，我们还不清楚这类药物能否治疗严重肥胖症；就目前而言，外科手术仍然是治疗严重肥胖症最有效的方法。手术更加成熟，过去十年接受减肥手术的青少年显著增加。
这些建议一经公布，其筛查和治疗方法就遭到了猛烈批评，尤其是司美格鲁肽等药物和亚历珊德拉选择接受的手术。批评者称，这些方法过于激进，使儿童的身体受到不必要的审视和操纵，可能会扭曲他们对自我的看法，而且治疗手段可能导致进食障碍，造成的损害更甚于肥胖本身。一些批评者质疑身体质量指数这种存在争议的标准，称医生根本不应诊断儿童肥胖症。但汉普尔强调，“是否接受治疗取决于患者的家庭”，而不是医生。
2023年6月，亚历珊德拉抱着有软软耳朵的白色毛绒玩具和印有灰色刺猬图案的红色毯子，在术前准备区等待。她很紧张，但“没有妈妈那么紧张”。加布里埃拉点点头，说：“我可能想得太多了。”亚历珊德拉的父亲静静地坐在她身边。她在素描本上画画，让自己保持忙碌，最后她把脸埋进了毛绒玩具里。
| 基因突变 |
体重的顽固性可以归因于我们的生理结构。哥伦比亚大学医学中心儿科分子遗传学部主任鲁道夫·莱贝尔说，人类在进化过程中学会了抵御身体脂肪流失，这样才不会灭绝。科学家们仍在努力解密这一进化过程。根据已经存在半个多世纪的“节俭基因”假说，我们体重增加并保持下去是为了帮助我们熬过周期性饥荒。现在，人类的生存不再那么需要躲避捕食者，随机的基因突变使我们的体重上限越来越高。如今，我们的大脑可能会调节体重，使其保持在上下阈值之间。毕竟，饥饿带来的直接危害比肥胖更大。莱贝尔说：“你无法通过限制卡路里让一个人长期维持较低的体脂水平。”
神经科学家、《饥饿的大脑》一书的作者斯蒂芬·居耶内特说，我们的大脑“无意识地维护着较高的体重”，甚至为此让新陈代谢放缓。位于大脑深处的下丘脑主宰着这个严格调控的系统。下丘脑和杏仁差不多大小，主要负责判断我们是否饥饿，并据此促使我们增加或减少食物摄入量。它还帮助控制新陈代谢。下丘脑对来自身体各部位（包括脂肪细胞和内脏）的信号作出反应，其中一种信号是瘦素。当身体脂肪增加时，脂肪细胞会释放更多的瘦素，这个瘦素信号会传递到下丘脑，向大脑发送一个“饱腹”信号，告诉我们身体已经储存了足够的能量，不需要再进食了。
少数严重肥胖的儿童天生缺乏瘦素，这是剑桥大学代谢科学研究所教授萨达芙·法鲁基发现的一种基因突变。他们的胃口就像无底洞。法鲁基认为，这种突变的极端影响清楚地体现了生物学对食欲的“强烈”作用。当法鲁基向这些儿童注射瘦素后，他们的食量变小了，过多的瘦素甚至使他们完全停止进食。法鲁基说：“我们可以通过瘦素的注射剂量来控制他们的进食量。”换句话说，食欲并不完全受我们的意识或意志力控制。在食物摄入受到限制时，胃饥饿素分泌增加，从而使我们吃得更多。另一种重要的激素是胰岛素，它帮助我们把摄入的食物转化为能量，并控制血糖等影响我们进食量的物质。
“饥饿绝对是一种本能，”居耶内特说，“我们无法决定自己是否会饿，是否会渴望进食。”虽然我们可以控制一餐或一周的食物摄入量，但我们无法控制一生中的每一次进食。我们大脑中与下丘脑密切相关的奖赏系统也会鼓励我们寻找高热量食物。“大脑可以通过很多不同的方式偷偷摄入卡路里。这些调控系统的触须无处不在。”
遗传因素对儿童体重的影响可能达到70%甚至更高。单基因突变极为罕见。代谢科学家法鲁基指出，几乎所有肥胖症儿童都是“多种不同基因变异的累积效应而导致食欲大增”。截至目前，我们已经发现了大约1000种基因变异，其中大部分会影响食欲和饥饿感，可能还有成千上万种变异有待发现。法鲁基说，每种变异的影响可能都不大，最多可能导致一个人比另一个人重两三公斤，“但累积在一起，或许就能解释为什么有些人比其他人更容易发胖”。
| 肥胖外因 |
但是，如果我们的基因在上个世纪没有发生重大变化，那么为什么孩子们会越来越胖呢？一种可能的解释是，我们的基因与周围环境在进化过程中出现了不匹配。肥胖症患儿通常具有更高的肥胖遗传风险，即便这种风险不一定显现。法鲁基说：“环境很可能揭开了他们的遗传易感性。”他们周围环境的最大变化是他们所吃的食物。以前的食物成分与现在不同，数量也更有限。遗传学家莱贝尔提到了“人类环境的变革”，并指出我们的基因“变化得不够快，尚未适应过去75年的发明”。现成食物数量大大增加，吃东西比以往任何时候都更容易，比如，打开手机应用程序或者去“免下车”快餐店。许多美国人可以想吃多少就吃多少，想什么时候吃就什么时候吃。
如今，儿童吃的食物中近70%是超加工食品，食品界常用的分类系统将其定义为“大多使用工业专用配料、通过一系列工业技术和工艺制作而成”的食物。这些食物是我们曾祖父母从没吃过的东西：薯片、能量饮料、即热食品。它们被认为是导致大量儿童患上肥胖症的重要原因，它们似乎让我们吃得更多。美国国立卫生研究院发现，即使饮食中的热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、糖、盐和纤维都是定量的，但如果这些食物是超加工食品，被要求自由进食的受试者仍然会在不知不觉中平均每天多摄入500卡路里的热量。
纽约大学营养学名誉教授玛丽昂·内斯特尔说：“任何孩子都会选择超加工食品。”她认为，食品营销管制放松应追溯到里根总统时期，“1980年后，孩子们成为了目标群体。”公司开始积极地向孩子们推销产品，因为他们容易受影响，而且是潜在的终身顾客。超加工食品对父母也很有吸引力：它们价格便宜，可以在食品柜和冰箱中保存数年。“所有食品公司都在努力销售产品，”内斯特尔说，“这就是体制，如果这种体制让孩子变胖，抱歉，无心之过。”
过去几十年，一些超市的食品种类从7000种增至40000多种。哈佛大学医学院儿科教授、波士顿儿童医院肥胖预防中心联合主任戴维·路德维格说，这些现代工业产品根本就不是食品，“家长和我们所有人都应该反击，不要让这成为常态。”美国儿科学会敦促医生们“向政府提出更多要求”，以改善出售给儿童的食品。哥伦比亚对超加工食品征税；智利出台法规，限制在学校销售、在广告中宣传超加工食品。然而，北卡罗来纳大学营养学教授巴里·波普金认为，美国不会很快颁布类似政策，“我们需要一个大胆的食品药品监督管理局，而不是这些不想得罪人的软弱官僚。”
| 减肥手术 |
在得克萨斯儿童医院，亚历珊德拉在手术室里睡着了。她躺在倾斜的病床上，脚低于头。主刀医生罗德里格斯戴着一顶史努比花帽子，身穿手术服，在亚历珊德拉的腹部开了五个半英寸的切口。手术室里播放着轻柔的音乐。罗德里格斯向切口里塞入迷你摄像头和手术工具。亚历珊德拉的内脏出现在手术室的四面屏幕上。
亚历珊德拉的肝脏边缘因脂肪堆积而变得圆润。罗德里格斯推开一堆堆软黏的黄色脂肪，露出胃部。粉红色的胃布满了红色血管，像细树枝一样。麻醉师把一根胃镜从亚历珊德拉的口腔伸进胃里。罗德里格斯现在可以直接观察胃内的情况，并用手术器械对胃组织进行切割和缝合。接下来是他认为最困难的一步：从一个微小的切口中取出切除的器官（约占整个器官的80%）。为确保剩下的胃部已经完全缝合，麻醉师通过胃镜向胃里注入空气。现在，亚历珊德拉的胃就像一只纤细的衬衫袖子（袖状胃切除术因此得名）。罗德里格斯将水灌入她的腹部，如果出现气泡，表明胃的某个部位还有缝隙。结果，水静止不动。手术在一小时内完成。亚历珊德拉的大部分胃现在放在一个托盘上，冰凉而暗沉。
在另一个房间里，明亮的浅绿色墙壁上挂着儿童的绘画作品，亚历珊德拉的父母坐在橙色的椅子上等待。罗德里格斯用西班牙语告诉他们：“没有失血，很好。”在术后区，亚历珊德拉的麻醉刚过，不停地扭动着身体。每动一下，她都感到疼痛。加布里埃拉说：“看到她这个样子，我很难受。”她用手抚摸着女儿的额头，恳求她躺着别动。亚历珊德拉发出了一声呻吟。
罗德里格斯告诉我：“一开始，医院的业务人员认为手术量不够，不能为此专门建立项目。但显然，事实并非如此，而是恰恰相反。”2010至2017年间，全美接受减肥手术的青少年人数翻了一番多，而且还在继续增加。“青少年肥胖手术纵向评估”项目的数据显示，接受减肥手术的青少年体重减轻的情况与成年人差不多：身体质量指数大约下降了25%。这些青少年中约90%在术前需要服用控制糖尿病的药物，但术后均不需要；术后五年，与成年后再接受手术的患者相比，这些青少年的糖尿病、高血压等病症更有可能得到缓解。项目主要研究员托马斯·英奇说：“对患有这两种疾病的青少年来说，及早进行手术比等到成年后再手术更有利。”数据显示，即使在手术十年后，它也能带来长期益处。此外，青少年患者的术后并发症似乎并不比成年患者更多。
| 术后变化 |
密歇根大学生理学和内分泌学教授兰迪·西利从分子层面研究减肥手术的效果。他说：“病人的体重减轻了，与此同时，他们也不那么饿了。”西利强调，体重减轻并不仅仅是因为变小的胃限制了进食量，许多化学变化也是原因之一。起到关键作用的似乎是胆汁酸和肠道中的抗菌肽，这两种物质在术后都出现了明显增加。西利还在梳理这两种物质发挥作用的确切机制。另外，袖状胃切除术切除大部分胃组织的同时，也切除了分泌饥饿素的区域，而饥饿素水平的降低会减少食欲。“减肥手术之所以如此有效，是因为很多因素都发生了变化。”西利说。
功能性磁共振成像扫描结果显示，术后患者大脑中对食物线索的反应似乎与节食患者不同，这点主要体现在下丘脑周围以及奖赏和认知控制区域。不过，改变肠道解剖结构是如何改变大脑的，这仍然是一个神秘的现象。西利认为，这基本还是“一个黑箱”。这似乎让所有人都感到惊讶，甚至包括做手术的医生。“我只是一名普通的胃肠外科医生，”英奇说，“从没想过自己有一天会接触脑外科的知识。但是，嘿，事实似乎就是这样。”
只有极少数符合条件的重度肥胖青少年真正接受了手术。他们面临的障碍难以逾越：寻找儿科减肥外科医生，经历漫长而艰辛的保险授权过程——这还是在保险覆盖手术的前提下。英奇说：“我们见过各种拒绝批准儿童手术的把戏。”
有些父母迫切希望帮助挣扎中的孩子，只能在没有保险的情况下选择让孩子接受治疗。2021年，阿凯莎·斯特德斯蒂尔服药自杀未遂，之后她和母亲阿纳斯塔西娅从佛罗里达州赶往墨西哥蒂华纳接受减肥手术。这次旅行费用（包括手术费）约为6500美元。阿纳斯塔西娅说：“人们质疑我为什么把她带出国做手术，但他们不知道我们经历了什么。她被霸凌，几天不吃饭，要自杀。”2023年夏天，阿凯莎告诉我，她的体重减轻了1/3。她穿着一件黑色交叉吊带上衣，笑着收拾房间，即将去佛罗里达州立大学开始新生活。她说：“除了放弃，还有其他选择，不用节食把自己饿死。”
| 影响一生 |
尽管肥胖症的治疗可能伴随着风险，但医疗机构的普遍态度是，肥胖症的潜在负面影响过于明显、不容忽视。安德鲁·斯托克斯是波士顿大学的人口学家和公共卫生专家，他在研究人们的体重史并充分考虑到吸烟和疾病等重要因素后发现，肥胖与寿命明显缩短有关。他说，研究无法预测每个患者未来会怎么样，但会揭示“概率和相对风险”。他补充说，肥胖是“一个累积的过程”。
“博加卢萨心脏研究”是持续时间最长的流行病学研究之一。它在20世纪70年代招募了一批儿童作为研究对象，并一直跟踪研究到他们中年时期。该研究发现，儿童肥胖与心血管和肾脏变化存在关联，而这些变化会在儿童成年后发展成疾病。基层儿科医生莱拉·莫纳汉把身体质量指数作为一种筛查工具来帮助预防疾病。她说，为什么要等到异常情况出现后再采取行动呢？“这就像说某人有高血压，但没有心脏病发作，那我们为什么还要测量他的血压呢？”
“我更自信了，我再也不想躲在夹克或连帽衫里了。”亚历珊德拉告诉我。手术四个月后，她的体重减轻了20多公斤，她很高兴能在返校节上第一次穿上裙子。亚历珊德拉的母亲说：“我为她感到骄傲。她现在状态特别好。”
亚历珊德拉的健康状况改善了，这意味着她可以停止服用糖尿病药物。与所有接受减肥手术的患者一样，她余生将一直服用维生素，部分原因是她的胃肠道发生了改变，不能有效地吸收营养。她在16岁作出的决定将影响她的一生。
在肥胖症专家法蒂玛·斯坦福看来，这是一件好事：以这种方式改变亚历珊德拉的健康是临床医生应该采取的办法。十多年来，斯坦福一直在使用美国儿科学会推荐的许多治疗方法。有些患儿推迟接受更有效的治疗，然后长大成为了肥胖症患者，这可能会对他们的健康造成更大的危害，也更难治疗。斯坦福希望在患者还年轻的时候就打断其疾病的进展，“很多人仍然有一种非常强烈的观念，认为如果不是靠节食和运动减下来，就一定是失败者。”如今，像亚历珊德拉这样的儿童能够获得更有效的治疗方法，也可以过上更长寿、更健康的生活，这也正是美国儿科学会发布如此全面而紧迫的指南的原因。
亚历珊德拉仍然坚持锻炼，但在繁重的高二课业和日常锻炼之间很难取得平衡。手术后，和家人出去吃饭没有以前快乐了，因为她现在很容易感到饱。即使菜肴味道鲜美，她想多吃点，也吃不下，因为她已经不饿了。糖会让她感到恶心，所以即使有时很想吃甜食，她也会尽量避免。亚历珊德拉说，手术前她非常沮丧，为减肥付出了那么多努力，却感觉“一事无成”。而现在她说：“看到自己付出的努力终于有了结果，我感到很振奋。”
编辑：要媛